“17 reclamos en el último mes. Récord histórico. Cuando voy a la apertura de causas, 10/17 son por reacción alérgica en madalenas. Nunca había pasado” escuchás el audio que Vero, responsable de inocuidad alimentaria a quien asesorás desde hace años, grabó a las 06:04 de la mañana.
Si buscaba transmitir sentido de urgencia, lo había logrado.
“Entiendo Vero. En un par de horas estoy en tu oficina y coordinamos pasos a seguir”, le contestás repasando mentalmente la agenda del día para decidir qué de lo que estaba programado pasará a la lista de pendientes, otra vez.
En la oficina de Vero hay clima de incidente. Conocés ese tipo de vértigo.
“Acabo de bloquear el stock de madalenas en el Centro de Distribución y en la Planta del Tercero que las elabora con nuestra marca”, te dice Vero ni bien pasás la puerta. “Necesitamos una auditoría urgente a la planta de este proveedor, focalizada en la gestión de alérgenos”
“Los consumidores que reclaman son alérgicos al maní y a los frutos secos” agrega Vero sumando pistas.
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Es por eso que hoy estás en la puerta de la planta de panificados enorme, a punto de comenzar la auditoría al programa de gestión de alérgenos.
Sabés que el clima va a ser tenso, como siempre cuando suena la palabra “incidente” en los asuntos de los mails y en las conversaciones de pasillo.
Maní y frutos secos en el ojo de la tormenta. Allá vas.
Te recibe Analía, jefa de calidad, con cara de pocos amigos. La saludás tratando de bajar la tensión. Sabés que no es fácil estar en sus zapatos.
Con las preguntas iniciales construís el mapa de riesgos de contacto cruzado, que será el escenario de tu búsqueda
Pregunta #1: Alérgenos que se gestionan en planta
Derivados de trigo
Derivados de huevo
Leche
Derivado de soja
Sulfitos
Frutos secos (Almendras, nueces y castañas de cajú)
Pregunta #2: Matriz de alérgenos de la planta
Pregunta #3: Estrategia de asignación de líneas
La posible presencia de maní es la primera incógnita por resolver. Analía asegura que no lo gestionan en planta. Sin embargo, imaginás por dónde puede venir la respuesta.
“¿Podemos ver por favor las cartas de garantía de los proveedores?” preguntás
Analía abre un directorio con las cartas de garantía ordenadas por material.
Te llama la atención una carpeta llamada “Núcleo emulsificante”, que está en primer lugar, por fuera del orden alfabético que siguen los demás materiales. Pedís ver esa documentación.
“Es un material nuevo, empezamos a usarlo hace unos meses en las madalenas, por eso no está en orden todavía la carpeta en el sistema de gestión", dice Analía adelantándose a tu pregunta.
La carta de garantía del nuevo material declara presencia potencial de maní. El alérgeno se gestiona en la misma línea en la que se elabora el núcleo emulsificante y el proveedor no puede garantizar ausencia mediante la gestión.
La cara de Analía se transforma. No lo habían visto.
Los reclamos por reacción alérgica al maní comenzaron el último mes. El tiempo de rotación del producto. Primer enigma resuelto.
Falta encontrar la segunda pieza del rompecabezas: los frutos secos.
Es evidente que ha ocurrido contacto cruzado en el proceso. Necesitás identificar dónde y por qué.
Volvés a repasar la estrategia de asignación de líneas que te presentó Analía. No hay equipos compartidos ni en elaboración ni en envasado.
“Pan dulce y budín se elaboran en un reactor chiquito, exclusivo y se envasan en línea 8. Esta línea es exclusiva para estos dos productos. Por cuestiones de formato, no podrían envasarse las demás referencias” te había explicado Analía.
Hasta aquí ninguna pista.
“¿Cómo se dosifican los frutos secos?”, preguntás. “¿Directamente en el reactor o en premezclas en la etapa de fraccionamiento?”
“Se adicionan directamente al reactor. No pasan por la etapa de fraccionamiento” responde Analía.
Vas cerrando posibilidades como puertas en tu cabeza. Hay algo detectivesco en este tipo de auditorías que te fuerza a mirar más allá de lo evidente.
“¿Podemos ir a planta?, empecemos por el depósito de materiales”, le decís a Analía preparando tu anotador y colocándote la cofia.
Es momento de ir y ver. “Genchi Genbutsu”, como lo llaman en la filosofía Kaizen.
Una vez en el depósito, verificás que Fabricio, operador de recepción de turno, tenga a mano el listado de materiales y proveedores aprobados. Te muestra una planilla con número de revisión n°4.
“¿Qué harías si ingresa un material de un proveedor que no está en esta lista? le preguntás.
“No lo puedo ingresar. Lo devuelvo o lo dejo bloqueado en el sector de no conformes y le aviso a Calidad”, respondió Fabricio. Casillero tildado. 🆗
“¿Dónde están almacenados los frutos secos: las almendras, las nueces y las castañas?” preguntás mirando hacia la fila interminable de racks.
“Tenemos un sector específico. Lo identificamos con color rojo, que es para frutos secos.” Responde Fabricio señalando una fila de racks a tu izquierda. Van a verlos. Efectivamente están allí. Casillero tildado. 🆗
Recepción y depósito sin hallazgos.
“Vayamos por favor al depósito de producto terminado”, pedís a Analía, que te mira con asombro. Hubiera arriesgado que seguirían el flujo del proceso.
Una vez allí, vas al sector donde se almacenan los pallets de madalenas de tu cliente, listos para el despacho (si no estuvieran bloqueados por el incidente, claro)
Anotás en tu cuaderno dos números de lote, de producciones recientes. Y también un lote de budín elaborado unos días atrás.
“Vamos a hacer un ejercicio de trazabilidad con estos lotes por favor” indicás a Analía.
En media hora, nuevamente en la sala de reuniones, se acumulan los registros de recepción de materiales, de limpieza, de fraccionamiento, elaboración, envasado y liberación de producto final. La historia clínica de esos lotes está sobre la mesa.
Los registros de elaboración te traen la respuesta que estás buscando:
En el último mes se estuvo usando el reactor 2 para elaborar budines. Al menos tres producciones, al final de la semana.
Analía te explica que se trata de una contingencia. Que el reactor 5, exclusivo para budines y pan dulce, salió de funcionamiento por una falla en el agitador y que tan pronto se repare dejarán de compartir equipo con las madalenas.
“Si mirás los registros, vas a ver que programamos la elaboración de budines en el reactor 2 al final de la semana, antes de la limpieza del sábado a la tarde”, explica Analía.
“Entiendo. Pero, después de la limpieza del sábado, arrancan el lunes con madalenas nuevamente en el reactor 2. ¿Han validado esa limpieza de fin de semana para garantizar remoción de los frutos secos de los budines?” preguntás adivinando la respuesta a la luz de los hechos.
“La verdad que no” dice Analía comprendiendo la dimensión de lo ocurrido. “No pensamos que fuera necesario, eran pocas corridas, una situación de contingencia”
Habías encontrado la pieza que faltaba. Rompecabezas completo.
Mirás a Analía. Le agradecés por el tiempo y por compartir la información.
Empezás a escribir tu informe preliminar. En unos minutos será la reunión de cierre. Tenés mucho para contar.
Vas a abrir la reunión hablando de la gestión del cambio. Es la punta del ovillo.
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¿Qué podés hacer hoy mismo para pasar a la acción?
Si sos auditor/a de sistemas de gestión de la inocuidad alimentaria y tenés que investigar incidentes relacionados con alérgenos, te propongo:
📌 Construir el mapa de riesgos potenciales con los siguientes elementos: contenido de alérgenos de los materiales, matriz de alérgenos y estrategia de asignación de líneas / equipos.
📌 Buscar en los sectores donde existe riesgo potencial, cuáles son las medidas de control que podrían haber fallado para ocasionar el incidente
📌 Tomar datos de los productos finales y reconstruir la historia mediante registros es una herramienta clave para encontrar las causas de los desvíos.
Espero que esta información te aporte valor, que para mí significa que puedas mejorar tu día a día, que la puedas llevar a la práctica y te ayude a simplificar formas y procesos.
¡Que tengas un gran fin de semana!
Un abrazo,
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