“Comité de Crisis, reunión urgente a las 15 hs”, decía el asunto del correo. Suficiente para confirmar que lo que parecía un reclamo aislado estaba tomando dimensión de incidente.
15 reclamos del mismo lote del producto “Galletitas de avena Plant Based”
Consumidores alérgicos a la leche, 80% menores de 5 años
Síntomas de reacción alérgica
“Compramos siempre el producto y nunca nos pasó esto” se repetía en los registros del call center.
“La antesala de un incidente grado A”, pensó María, líder de Calidad, y sintió vértigo. Las crisis son la cresta de una ola furiosa.
“Tenemos que iniciar un recall, activemos el procedimiento de comunicación a Clientes inmediatamente” decidió el Comité después del primer análisis de stock.
“Incidente grado A – Presencia de alérgeno (leche) no declarado” escribió María en el primer campo del formulario “Lesson Learned” que servía de registro y de comunicación para las plantas del grupo. Luego, ya lo sabía, vendrían los pedidos de explicación y la evaluación de daños.
Horas más tarde, mientras el equipo de ventas localizaba el producto y hacía frente a las quejas de los clientes enojados, María reunió al equipo de inocuidad y a los operadores del turno, previa recolección de los registros de todas las etapas del proceso.
El análisis mostró que, por error, se agregó suero de leche en las premezclas del producto “Galletitas de avena Plant Based” preparadas el día anterior, en el sector de Fraccionamiento de ingredientes menores.
Para lo que sigue, te propongo un juego: adivinar cuál de las siguientes opciones podría explicar lo sucedido:
El operador de fraccionamiento utilizó la hoja de formulación de la referencia “Galletitas dulces sabor vainilla”, que sí contiene leche entre sus ingredientes.
La hoja de formulación de las “galletitas de avena Plant Based”, actualizada la semana anterior, indicaba leche entre los ingredientes a incluir en la premezcla, por error.
El suero de leche estaba almacenado en un recipiente rotulado “fécula de maíz” en la sala de fraccionamiento. La fécula de maíz es un ingrediente de las “galletitas de avena Plant Based”.
Respuesta: a, b o c podrían explicar lo ocurrido.
Pregunta para el lector: ¿Una historia que se construye con pedacitos de historias reales, es real?
La historia de María es ficción, los hechos y personajes fueron inventados para ejemplificar cuán crítica es esta etapa del proceso. Cualquier similitud con tu realidad, es mera coincidencia… (vos y yo sabemos que no tanto!)
Las operaciones de pesaje de ingredientes menores, fraccionamiento y preparación de premezclas, en plantas donde se elaboran productos con diferente contenido alergénico, son etapas críticas, ya que existen varias fuentes de peligro de contacto cruzado que podrían derivar en presencia de alérgenos no declarados en los productos finales.
A continuación te cuento cuáles son estas 6 fuentes de peligro y qué medidas de control podemos aplicar para controlarlos:
Fuente de peligro #1:
Uso de ingredientes incorrectos (como lo que pasó en la planta de María)
Medidas de Control:
Elaborar una hoja de formulación u hoja de ruta, donde se indiquen los ingredientes de cada receta. Es conveniente señalizar los ingredientes que contienen alérgenos, utilizando el código de colores o código numérico**. También es conveniente que la hoja de elaboración tenga un formato de check list para facilitar el registro y seguimiento de las adiciones por parte de los operadores. Esto previene o ayuda a detectar errores. Es fundamental asegurar que los operadores cuentan siempre con la versión vigente.
Utilizar contenedores específicos por tipo de alérgeno para almacenar los ingredientes en la sala de fraccionado. Identificar cada contenedor según la política de colores / números.
Identificar el contenido de alérgenos de cada bolsa de premezcla y la receta a la que corresponde.
** Más información sobre la Política de colores/números y ejemplos en mi artículo “Cómo convertir la Recepción de Materiales en un Poka-Yoke”
Fuente de peligro #2:
Polución aérea durante el pesaje o fraccionamiento de materiales alergénicos en polvo
Medidas de Control:
Si el proceso y las características del producto lo permiten, se puede alterar la naturaleza del material seco para que no se convierta en polvo (por ejemplo, agregar aceite vegetal al ingrediente).
Asignar un área de pesaje dedicada con control del flujo de aire (ventilación o extracción de aire).
Controlar la higiene e integridad de los filtros de aire – Incluir en el Programa de mantenimiento programado.
Eliminar ventiladores para reducir la diseminación del polvo en las superficies.
Secuenciar el pesaje de los diferentes materiales alergénicos.
Sectorizar los lugares de pesaje por tipo de alérgenos.
Fuente de peligro #3:
Uso de utensilios (palas, cucharones, etc) compartidos entre diferentes alérgenos
Medidas de Control:
Usar utensilios dedicados por tipo de alérgeno y para materiales sin alérgenos – idealmente respetar el código de colores que se estableció para identificar cada alérgeno.
Establecer e identificar lugares de guardado para cada color de utensilio.
Si no es posible contar con utensilios dedicados, limpiar toda vez que se cambie de alérgeno. Contar con POES para estos utensilios.
Fuente de peligro #4:
Uso de embalajes de materias primas alergénicas para contener otros ingredientes (ejemplo: bolsas de leche en polvo para contener azúcar)
Medida de Control:
Establecer una Política de residuos donde expresamente se prohíba el uso de embalajes de materias primas para contener otros materiales, producto en proceso, producto final ni reproceso.
Fuente de peligro #5:
Bolsas abiertas en el sector de preparación de ingredientes
Medidas de Control:
Implementar la Política de “no aceptar contenedores sin sellar” del depósito y/o de los sectores productivos.
Nuevamente, utilizar contenedores específicos por tipo de alérgeno para almacenar los ingredientes en la sala de fraccionado
Fuente de peligro #6:
Rotura de bolsas, derrame de materiales alergénicos
Medida de Control:
Implementar un Procedimiento “Pasos a seguir en caso de roturas o derrames”
¿Qué podés hacer hoy mismo para pasar a la acción?
Si sos líder de Calidad o Consultor y querés mejorar la etapa de Fraccionamiento para evitar contacto cruzado, te propongo:
Aplicando HACCP, y teniendo en cuenta las 6 fuentes que se mencionan en este artículo, identificá los peligros de contacto cruzado que existen en la etapa de Fraccionamiento de tu planta (Para eso, asegúrate de haber determinado previamente la complejidad alergénica y tener claras las premisas de diseño) Si necesitás ayuda, mirá mi artículo “Etapa 3: Evaluar los Riesgos en Alérgenos”
Diseñá las medidas de control necesarias para mitigar los peligros encontrados. Tenés una guía paso a paso en este artículo.
Implementá las medidas de control definidas. Será necesario empezar por capacitar a todos los involucrados antes de poner a rodar estos procedimientos. “Saber primero, empoderarse después” es otra máxima para el éxito de cualquier implementación. Si necesitás ayuda para armar esta capacitación, en este artículo sobre Responsabilidad Compartida podrás encontrar el contenido y las herramientas (incluida la presentación con imágenes) para esta actividad.
Espero que esta información te aporte valor, que para mí significa que puedas mejorar tu día a día, que la puedas llevar a la práctica y te ayude a simplificar formas y procesos.
Que tengas un gran fin de semana!
Un abrazo,
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